IL DOC

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è un disturbo grave ed invalidante che, se non diagnosticato e trattato, riduce molto la qualità della vita e la possibilità di realizzazione personale e professionale dell’individuo. Accade spesso infatti che le persone con DOC, a causa del loro disturbo, non riescano a studiare, a lavorare, a realizzarsi professionalmente, ad avere dei rapporti sociali adeguati e quindi a realizzarsi pienamente in termini umani più generali. Data la gravità del disturbo è importante quindi che sia diagnosticato e affrontato tempestivamente.

DIFFUSIONE DEL DOC

Alcuni dati: circa il 2/3% della popolazione mondiale, life-time, ha il rischio di manifestare un disturbo ossessivo compulsivo, senza differenze in termini numerici tra maschi e femmine, che si ammalano di DOC più o meno in ugual misura.  Una leggera differenza si nota tra i bambini: accade infatti che tendano a manifestare maggiormente i sintomi i maschi rispetto alle femmine; diversamente nella popolazione adulta il DOC è “democraticamente” diffuso in egual misura tra i due sessi.

ESORDIO

Nella maggioranza dei casi, il Disturbo Ossessivo Compulsivo compare per la prima volta durante l’adolescenza e nella prima età adulta, infatti i due picchi maggiori di incidenza tendono ad essere a 15 e a 25 anni. Capita frequentemente tuttavia che gli esordi siano ancora più precoci e che già i bambini, di circa 10 anni, manifestino i segni e i sintomi del disturbo. Sembra essere più raro, invece, l’ outset tardivo, in età più avanzata. L’esordio, oltre ad essere piuttosto precoce, è subdolo e ingravescente. Rispetto ad altri disturbi infatti, diversamente da quello che accade ad esempio nel disturbo da attacchi di panico che da un giorno all’altro erompe stravolgendo e paralizzando la vita della persona, ha un esordio lento, progressivo e sempre più limitante, fino al punto in cui la persona si sente profondamente condizionata nella realizzazione della propria vita. Il DOC infatti se non trattato tende a cronicizzarsi, tende cioè a non guarire spontaneamente; spesso però va incontro a delle “variazioni”. Il Disturbo Ossessivo Compulsivo cioè può “variare” nel corso del tempo: la sintomatologia può cambiare (attraversando i vari tipi di DOC), ma il nucleo del disturbo rimane invariato. Quindi, poichè interessa gravemente soggetti per lo più molto giovani, con una lunga aspettativa di vita, è importante fronteggiare efficacemente questo (sempre più diffuso) problema, non solo esistenziale, ma anche  sanitario.

DSM V

Il DMS V (Manuale Diagnostico Statistico – Psichiatrico) individua fondamentalmente due criteri per la diagnosi del DOC:

• la presenza di ossessioni o compulsioni; 
• la presenza di ossessioni e compulsioni insieme.

Le ossessioni sono dei pensieri (degli impulsi o delle immagini) intrusivi, ricorrenti, persistenti, fortemente indesiderati e, per questo capaci di suscitare forte ansia, disgusto o disagio nel soggetto. La persona, una volta che ha questo pensiero (idea, immagine, impulso, ecc…) intrusivo inaccettabile, mette in atto delle strategie atte a gestirlo, quindi può cercare di ignorarlo, di sopprimerlo o di neutralizzarlo. Le compulsioni sono definite come comportamenti, tendenzialmente ripetitivi e ritualizzati, messi in atto per gestire l’idea ossessiva (e l’ansia, disgusto, disagio correlati). La persona con DOC può avere la compulsione a lavarsi le mani, a riordinare, a controllare, oppure a compiere azioni solo mentali (contare, pensare, ripetere mentalmente) a seconda del tipo di pensiero ossessivo che ha e del bilancio costi/benefici che fa.  Il soggetto non  solo si sente costretto a mettere in atto compulsioni per neutralizzare/ignorare/sopprimere il pensiero ossessivo ma spesso deve seguire, agendole, delle rigide regole di attuazione. Il DSM specifica che le compulsioni servono a ridurre l’ansia e il disagio che il pensiero intrusivo suscita. Capita che le persone adulte con DOC siano piuttosto critiche rispetto alle proprie compulsioni, definendole esagerate, assurde, motivo di vergogna, ecc… questo accade soprattutto quando sentono di essere lontane da quelle situazioni-stimolo che causano in loro ansia e disagio. Nei bambini invece ciò generalmente non accade: nei bambini la critica alle proprie compulsioni tende a non esserci: il bambino, se costretto da un ambiente rifiutante/giudicante , tende a preoccuparsi solo di agire le proprie compulsioni lontano da occhi indiscreti.  Il secondo criterio del DSM V è che le ossessioni e le compulsioni implichino un dispendio di tempo di almeno un’ora al giorno e causino un disagio significativo. Questo criterio è rilevante quando vengono fatte valutazione testologiche per definire la gravità del disturbo: devono essere presenti ossessioni e compulsioni per almeno un’ora al giorno, ovvero per un tempo significativamente lungo e questo perché la patologia è vista all’interno di un continuum tra normalità e patologia.

LE OSSESSIONI

Le ossessioni vengono definite come dei pensieri intrusivi indesiderati, ovvero dei pensieri (delle idee, delle immagini, delle percezioni, delle sensazioni, ecc…) che compaiono nella mente della persona improvvisamente, in maniera del tutto scollegata dal suo stato mentale, dal contesto e dalla situazione vissuta. In realtà, analizzando i racconti dei soggetti con DOC, spesso capita di leggere tra le righe come le ossessioni non capitino, ma piuttosto come diventino l’oggetto di una “ricerca attiva”. Accade cioè, ad esempio, che la persona quando finalmente vuole stare tranquilla, dopo aver compiuto tutti i rituali, per potersi godere pienamente il relax, cominci deliberatamente a fare dei check mentali per verificare che tutto sia a posto, con pensieri del tipo: ” Ho trascurato qualcosa? Ci sono altre minacce? Sono in pericolo?” A questo punto si concretizza, a livello mentale, la possibilità dell’ eventuale contagio/pericolo/minaccia (e quindi dell’ agire i comportamenti atti ai ridurre l’ansia, il disagio, il disgusto correlati). A livello clinico bisogna quindi operare la discriminazione tra ossessioni “cercate”, frutto in realtà di check di controllo, ed ossessioni “improvvise”, che capitano dal nulla. Le ossessioni spesso sono vissute come indesiderate, poichè colpiscono la persona nei suoi valori più importanti. Ad esempio, per il soggetto fortemente religioso, avere in mente un pensiero di bestemmia, può diventare qualcosa di inaccettabile e lo può portare a mettere in discussione anche la propria identità: “Chi sono io? Sono o non sono quella persona che voglio e credo di essere?” Capita che siano pensieri in contrasto con l’immagine che la persona ha di sè stessa: “Ma perché mi preoccupo di cose così banali? Io sono una persona razionale! Perché mi sto preoccupando se questo cartellino è messo qui o li?” . Un aspetto significativo delle ossessioni riguarda il “continuum”: vari studi confermano come i pensieri intrusivi siano del tutto simili a quelli dei soggetti normali, infatti circa il 80% delle persone ha questo tipo di pensieri. Tuttavia le persone con ossessioni manifestano una frequenza maggiore di questi pensieri ed un connotato emotivo correlato più forte, mentre la qualità dei pensieri è fondamentalmente la stessa dei soggetti senza ossessioni. E’ importante cioè sottolineare come non esistano pensieri “solo degli ossessivi”. La differenza più rilevante, oltre alla frequenza e alle forti emozioni correlate, è rappresentata dal fatto che le persone non ossessive, in qualche modo, non considerano questi pensieri intrusivi così problematici e non si soffermano così tanto su di essi. Invece, i pazienti con ossessioni mettono in atto tutta una serie di condotte atte a risolvere il problema posto dall’ossessione, ma questo non fa altro che produrre un effetto paradossale: più ci si accanisce per mandare via le ossessioni, più si cerca di sopprimerle e più la frequenza con cui compaiono aumenta. Questo è uno dei tanti meccanismi a spirale che contraddistinguono il DOC. E’ utile sottolineare la differenza che esiste tra due tipi di ossessioni: le ossessioni endogene (dette anche autonome) che sono appunto quei pensieri, immagini, sensazioni o impulsi che intrudono nella mente del paziente e che sono per lui inaccettabili e le “ossessioni reattive” che sono tutti i dubbi e le valutazioni (ruminazioni) fatte a posteriori, derivanti dal pensiero ossessivo endogeno stesso. Le ossessioni endogene infatti tendono a portare la persona a produrre tutta una serie di comportamenti, più o meno ritualizzati, finalizzati alla riduzione del correlato emotivo associato (ansia, disagio, disgusto), tra essi troviamo le ruminazioni (ossessioni reattive), le eliminazioni o evitamenti, le richieste di rassicurazioni e le compulsioni vere e proprie.

LE COMPULSIONI

Le compulsioni sono comportamenti messi in atto a causa di un pensiero ossessivo e, come dice il DSM 5, possono essere “overt” o “covert”. Overt cioè esplicite, chiare, misurabili osservabili, ma anche mentali, ovvero covert, come lo sono il pregare, il contare, il ripetere formule o parole. Le compulsioni sono quindi azioni visibili o meno che il soggetto mette in atto per ridurre il forte correlato emotivo suscitato dal pensiero ossessivo. Un’ importante precisazione riguarda quindi la funzione delle compulsioni. Accade infatti che la compulsività sia una caratteristica associabile anche ad altri comportamenti, come accade ad esempio nello “shopping compulsivo” (un tipo di shopping “sfrenato” fatto senza reali necessità), in questo caso tuttavia, lo scopo primario dell’acquisto è di produrre un piacere, una gratificazione, non di ridurre un forte stato emotivo di ansia/disagio/disgusto. Altre caratteristiche delle compulsioni sono l’ insistenza, la ripetitività e la ritualizzazione. La ritualizzazione delle compulsioni può renderle estremamente invalidanti per il soggetto, perché implica che debbano essere compiute in un unico specifico modo e per un numero specifico di volte. Ad esempio: se la persona sente il bisogno di essere sicura di aver chiuso il rubinetto del gas, dovrà chiudere quel rubinetto e tutti i rubinetti del gas di casa uno alla volta, in una modalità precisa per un numero specifico di volte di seguito; sarà sufficiente che si distragga o abbia un dubbio, per sentire di dover ricominciare dall’inizio tutto il rituale di chiusura dei rubinetti, e di ripeterlo ancora e ancora, allorchè intervenisse di nuovo il dubbio. I rituali compulsivi diventano quindi molto lunghi e faticosi perchè le sensazioni di dubbio, di interruzione dell’attenzione, di inadeguatezza degli atti, ecc… accadono frequentemente, sia perché i rituali si protraggono a lungo tendendo ad affaticare l’apparato cognitivo, sia (e soprattutto) perchè, in buona sostanza, il dubbio è più potente della percezione stessa. Altri aspetti delle compulsioni: sono fluttuanti, “motivate” ed intenzionali (hanno un fine). Molto spesso infatti le persone con DOC raccontano di fluttuare nella loro sintomatologia ossessiva, che non sempre è uguale a se stessa, oppure di decidere, quando i costi percepiti in quello specifico momento di mettere in atto le compulsioni sopravanzano i costi di non metterle in atto, di procrastinare o di rinunciare definitivamente a quella compulsione . Ad esempio: se un soggetto con DOC è molto vulnerabile alla vergogna e sente che fare un rituale lo può mettere il ridicolo di fronte alla gente, può decidere di agire il rituale dopo o di non agirlo affatto. Questo dimostra che il soggetto ossessivo-compulsivo non è obbligato ad agire sempre e comunque la compulsione. Un altro aspetto importante della compulsione è rappresentato dalla conflittualità: spesso la persona con DOC racconta che è costretta a mettere in atto le compulsioni pur non volendolo, è come se vivesse una sorta di conflitto tra volontà in cui due forze opposte combattono tra di loro; in questo conflitto tuttavia, a vincere è quasi sempre la compulsione. Il comportamento autocritico tende invece a sopraggiungere non durante la compulsione, ma quando la stessa è già stata compiuta.

NON SOLO COMPULSIONI

Il DSM dice che per una diagnosi di DOC devono essere presenti ossessioni, compulsioni o entrambe. Ma possono veramente esistere separate le une dalle altre? Gli studi dicono che circa il 96% delle persone con DOC riporta spontaneamente di avere sia ossessioni che compulsioni. Quando le compulsioni sono presenti, sono eseguite, deliberatamente per prevenire o neutralizzare la possibilità negativa oppure per ridurre il distress causato dalle ossessioni. Tuattavia talvolta capita che le ossessioni vengano raccontate senza compulsioni, questo può accadere per diversi motivi:

• perché le compulsioni si sono automatizzate e non vengono più riconosciute come tali;
• perchè la persona si vergogna;
• perchè esistono altri tentativi di soluzione messi in atto per gestire le ossessioni: principalmente l’evitamento, la ricerca di rassicurazioni, la soppressione dei pensieri, la ruminazione. L’evitamento è frequentissimo e si realizza quando il soggetto non vuole adottare i comportamenti che ritiene essere associati alle situazioni temute: cerco di non pensarci, cerco di non uscire, non uso il gas, non mi faccio la doccia, ecc… Anche le richieste di rassicurazioni sono frequenti, possono essere rivolte a se stessi, agli altri (amici, conoscenti, medici, esperti o anche internet) e spesso ai familiari. Nell’ambito delle tentate soluzioni esiste poi la soppressione dei pensieri che rappresenta un meccanismo paradossale, perché dirsi non pensare ad una cosa equivale sostanzialmente al pensare proprio a quella cosa, quindi di solito produce un effetto contrario a quello desiderato. Infine è frequente la ruminazione. Esistono diversi tipi di ruminazione: quella in immaginazione (a causa del dubbio immagino scenari), quella retrospettiva (a causa del dubbio ripercorro i comportamenti che ho compiuto a ritroso alla ricerca di risposte), quelle anticipatorie sempre in immaginazione (a causa di un dubbio immagino cosa sarei disposto a fare se agissi la mia idea ossessiva. Eclatante è l’esempio di chi pensa di uccidere qualcuno e immagina la scena per capire se sarebbe disposto ad arrivare fino in fondo, fino a commettere veramente l’omicidio.), anche il “ragionamento classico” può essere un tipo di ruminazione. Tutte le ruminazioni ossessive tuttavia hanno una caratteristica specifica in comune: si tratta di ragionamenti dialettici che al centro dell’attenzione mettono l’ ipotesi negativa e cercano di falsificarla sistematicamente, cercano di rivedere tutti gli eventi in cui può essere vera e cercano di dimostrarsi che non è vera, inutile dire che questa ricerca può diventare infinita.

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Come psicologa, oltre al servizio di consulenza online  per chi non vive in Emilia,  ricevo in studio a San Polo di Torrile (Parma). Da oltre 10 anni ascolto ed aiuto le persone, concretamente, ad uscire dalle situazioni difficili, a fronteggiare le sfide esistenziali e a riprogettare il futuro.

In condizioni di sofferenza psicologica posso aiutarti a superare le tue difficoltà, accompagnandoti verso una consapevolezza rinnovata di te, dei tuoi bisogni, delle tue priorità e del tuo modo di “funzionare”. Posso aiutarti a ritrovare la serenità e il benessere, anche grazie alla proposta di tecniche di gestione dei pensieri intrusivi e disfunzionali e di gestione dello stress.

Dott.ssa Silvia Darecchio – contatti