Uno psicologo per l’acufene?

“Fischiava per la mia tensione un po’ come si fa con i taxi
Senza una tregua una continuazione ma come si fa a coricarsi
Da solo nel letto a dannarmi, nella stanza cori urlanti”…

“Uno squillo ossessivo, come un pugno sul clacson
Primo pensiero al mattino
L’ultimo prima di buttarmi giù dal terrazzo”…

“Sentivo fischi pure se il locale carico applaudiva
Calo d’autostima
Non potevo ascoltare la musica come l’ascoltavo prima
[…] una pressione continua
La depressione poi l’ira”…

“Credevano che fossi matto
Volevano portarmi dentro
Ho visto più medici in un anno
Che Firenze nel Rinascimento
Stress
Iniziano a dire non sanno che pesci pigliare
A parte quello d’aprile
Vorrei vederlo sparire”…

“Solo chi ce l’ha comprende quello che sento, nel senso letterale
E poi non mi concentro, mi stanca
Sto invocando pietà, […]
Il suono del silenzio a me manca
Più che a Simon e Garfunkel”…

Caparezza, “Larsen” (capitolo: la tortura)

DEFINIZIONE DI TINNITO/ACUFENE

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Ma in cosa consiste questo fastidioso disturbo? La parola “tinnito” deriva dal latino tinnire, tintinnare, e indica la percezione di suono in assenza di uno stimolo acustico. Mentre “acufene” viene dal greco: acuo ascolto e fainomai ovvero suono, fenomeno acustico. Può essere avvertito sotto forma di ronzio, tintinnio, scroscio, fischio o sibilo oppure può presentarsi come un complesso di più suoni che varia nel tempo. Il tinnito può essere intermittente o continuo, può essere quasi impercettibile o avere un volume fastidiosamente alto e solo in rari casi può essere completamente eliminato. Quando è continuo e molto alto può dar luogo a molteplici effetti concomitanti, quali:

  • sofferenze emotive;
  • stress;
  • abbassamento del senso di auto-efficacia;
  • calo dell’autostima;
  • isolamento;
  • solitudine;
  • disturbi del sonno;
  • dolore;
  • difficoltà di concentrazione;
  • spossatezza;
  • difficoltà di comunicazione;
  • veri e propri stati depressivi.

“Percezione acustica non organizzata, non realmente prodotta da alcuna sorgente sonora, né all’interno né all’esterno del nostro corpo”. Più semplicemente: l’acufene. La definizione corretta di acufene esclude cioè quei fenomeni percettivi che riguardano rumori e vibrazioni  (il battito cardiaco, il respiro, i crepitii, gli scricchiolii, i soffi, ecc…) che hanno un’origine meccanica essendo realmente prodotti da una sorgente sonora e include solo quei rumori che il corpo non può produrre in maniera continuativa (quali ronzii, fischi, sibili), indipendentemente dalla loro frequenza o dalla loro durata. In questo caso ronzii, fischi e sibili sono prodotti solo all’interno delle vie uditive neuro-sensoriali, il cui punto di partenza è l’orecchio interno e il cui punto di arrivo è la corteccia temporale “uditiva” (e viceversa).


CLASSIFICAZIONE DEGLI ACUFENI

Esistono due tipi di classificazione degli acufeni:

1.ACUFENI OGGETTVI/SOGGETTIVI

  • OGGETTIVI: il suono è generato dall’attività biologica del corpo. Il rumore che il paziente percepisce esiste davvero ed è avvertibile anche dagli altri, trattandosi di rumori prodotti da strutture vicine all’orecchio che, a causa di un’alterazione dei rapporti vascolari o a causa di un aumento della pressione sanguigna possono trasmettere alle strutture ricettive il rumore del battito cardiaco.
  • SOGGETTIVI: è la forma più comune di acufene ed interessa circa il 20% della popolazione. In questo caso il suono è generato da un’anomala attività nervosa: il paziente sente cioè manifestazioni di impulsi elettrici “parassiti”, generati in qualche punto del sistema nervoso centrale. La condizione è spesso valutata clinicamente attraverso una semplice scala da “lieve” a “catastrofica” in base agli effetti che essa comporta, quali l’interferenza con il sonno e con le normali attività quotidiane. La ricerca recente ha anche proposto due categorie distinte di acufene soggettivo: l’acufene otico, causato dai disordini dell’orecchio interno o del nervo acustico e l’acufene somatico, causato da disordini che non riguardano l’orecchio o il nervo, pur trovandosi all’interno della testa o del collo. Si ipotizza inoltre che l’acufene somatico possa essere dovuto a un “central crosstalk” con il cervello, come se certi nervi del collo e della testa entrassero nel cervello vicino alla regione coinvolta nell’udito.

2. ACUFENI AUDIOGENI/NON AUDIOGENI

La classificazione più frequentemente proposta fra acufeni oggettivi e soggettivi, in base alla possibilità di registrarne con strumenti la presenza, non appare sufficientemente realistica, in quanto ad oggi non esiste (tranne che in rarissimi casi) questa possibilità. Altri propongono, poiché più rispondente alle differenti strategie terapeutiche, la suddivisione degli acufeni in:

  • audiogeni (o endogeni): sono quelli ad alta probabilità di insorgenza da un danno o una disfunzione dell’apparato uditivo a livello della chiocciola (coclea) o delle vie nervose uditive: in questi casi l’orecchio registra e trasmette rumori provenienti patologicamente dal proprio interno. Nella coclea ci sono infatti 12.000 “microfoni” per trasformare i suoni in segnali elettrici. Essendoci tanta corrente elettrica nell’orecchio interno è evidente che, se qualche struttura subisce anche un piccolissimo danno, aumenta notevolmente quel “rumore elettrico” di fondo che può dare luogo all’acufene;
  • non audiogeni (o esogeni): sono quelli che originano in patologie e disfunzioni situate al di fuori dell’apparato uditivo, in altri organi o apparati, come quello vascolare, muscolare, articolare, che vengono solo percepiti dall’orecchio e quindi trasmessi al sistema nervoso. Anche gli acufeni provenienti dall’orecchio ma causati da presenza e movimento di secrezioni catarrali fra tromba di Eustachio e cassa timpanica dovrebbero essere considerati non audiogeni,  in quanto la loro origine è al di fuori del complesso chiocciola-vie nervose uditive.

LE CAUSE

L’acufene non è classificabile come una malattia, ma come un sintomo aspecifico; come una condizione che deriva da una vasta pluralità di cause e situazioni. Vediamone alcune:

  • danni neurologici (ad esempio dovuti a sclerosi multipla),
  • infezioni dell’orecchio,
  • stress ossidativo,
  • stress emotivo,
  • depressione,
  • presenza di corpi estranei nell’orecchio,
  • allergie nasali che impediscono (o inducono) il drenaggio dei fluidi,
  • accumulo di cerume,
  • l’esposizione a suoni di elevato volume,
  • la sospensione dell’assunzione di benzodiazepine,
  • può essere anche un effetto collaterale di alcuni farmaci (acufene ototossico),
  • accompagnamento della perdita dell’udito neurosensoriale o una conseguenza della perdita dell’udito congenita.

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ASPETTI PSICOLOGICI LEGATI ALL’ACUFENE

Da tempo l’acufene è riconosciuto come uno dei principali sintomi tra i disturbi fisici collegati allo stress e agli stati ansiosi  e negli ultimi è uno tra i più diffusi nella popolazione. Anche se colpisce le persone in modo diverso, è possibile che insieme agli acufeni nel paziente si presentino: problemi del sonno, affaticamento, stress, depressione, difficoltà di concentrazione, problemi di memoria, ansia e irritabilità, dove il trattamento di queste condizioni  non  influisce direttamente sull’acufene, ma può aiutare ad alleviarlo. In chi soffre di acufene è infatti comunemente riscontrabile una situazione di generico stress: stress che potrebbe esserne sia la causa (ad esempio in concomitanza di un momento della vita particolarmente pesante e difficile)  sia, comprensibilmente, l’effetto. La comparsa del disturbo tende ad accentuare nel paziente irritabilità, nervosismo e ansia. E’ possibile affermare quindi che nell’acufene la componente neuro-psicologica è prevalente, la componente psicologica, cioè, gioca un ruolo fondamentale nel generare, affrontare, mantenere, alleviare e risolvere il problema; e se è vero che un sistema nervoso efficiente è essenziale per dominare l’acufene, è altrettanto vero che stress e nervosismo sottraggono al cervello le risorse necessarie a tenere sotto controllo il disturbo.

Il nostro sistema nervoso è in grado di affrontare la comparsa dell’acufene in modo ottimale: se il sistema nervoso funziona correttamente, impara a identificarlo, tra tutti gli  stimoli in arrivo e, gradualmente (da alcune settimane ad alcuni mesi), riesce a costruire un “filtro” per impedirgli di arrivare al livello della coscienza (meccanismo di “percezione selettiva”). Una condizione di ansia, invece, è uno dei più grossi ostacoli alla guarigione: i pazienti con un basso livello di ansia, riuscendo a creare una condizione di distacco emotivo dal disturbo, guariscono prima, mentre quelli molto ansiosi tendono a fare più fatica, a causa dell’interferenza negativa che l’agitazione ha su tutte le attività cerebrali e, quindi, anche su quelle necessarie a sopprimere l’acufene. Una cosa analoga accade con la stanchezza mentale checausando un diminuzione delle performance cerebrali, può portare ad un calo di prestazione del “filtro” e favorire il riapparire dell’acufene, anche a distanza di anni dalla guarigione.

L’acufene può provocare depressione, ma accade anche il contrario (come per ansia e stress): può essere cioè uno stato depressivo a ridurre l’efficacia dei suddetti sistemi di controllo (il “filtro”) rivelando l’acufene. L’acufene infatti ce l’abbiamo tutti, anche chi normalmente non lo sente. Il non sentirlo dipende dal controllo della “centralina” neuronale del sistema limbico, posta a metà strada tra la periferica audio (chiocciola) e lo schermo della coscienza uditiva (corteccia temporale). Ricordiamo che i circuiti coinvolti maggiormente nella depressione sono due: la corteccia prefrontale (e.g., Samara et al, 2018), che è la sede delle nostre funzioni superiori, dei nostri pensieri e del controllo degli impulsi, e, appunto, il sistema limbico (e.g., Redlich et al., 2018), che invece è collegato all’affettività e alle emozioni (tra le altre cose, filtra gli stimoli esterni attraverso lo stato emotivo).

Alcuni ricercatori del NIHR (National Institute for Health Research) Nottingham Biomedical Research Center, attraverso uno studio compiuto su 500.000 persone tra i 40 e i 69 anni, sostengono di aver trovato una correlazione tra determinati tratti di personalità e acufene. I risultati della ricerca, pubblicati su Science Direct, mostrano come alcune caratteristiche personologiche siano maggiormente associate alla comparsa e al perdurare dell’acufene. Eccole:

  • tendenza ad isolarsi e a vivere in modo solitario,
  • tendenza a preoccuparsi per la maggior parte del tempo,
  • livello di attivazione nervosa elevato,  
  • umore basso o sbalzi di umore.  

La personalità e, forse ancor di più, i meccanismi di coping (strategie usate per fronteggiare lo stress), quindi, sembrano essere correlati alla percezione dell’ acufene. L’acufene perciò può, in buona sostanza, essere considerato un disturbo soggettivo: lo stesso livello di acufene può essere descritto da un paziente come intollerabile e da un altro appena percettibile (anche a causa del livello di stress, ecc…). Non tutti reagiscono allo stesso modo, ad esempio, anche se gli uomini ne sono risultati più colpiti, sono le donne che mostrano una propensione a ritenerlo più fastidioso. Molti pazienti con acufene infatti tendono a concentrarsi sul problema, intensificando in questo modo il disturbo. Un trattamento per la gestione dello stress può avere successo nella terapia  dell’acufene, è necessario poi promuovere il sollievo attraverso uno spostamento dell’attenzione, il riposo da uno stato di tensione e il supporto alle difese funzionali a scapito di quelle disfunzionali.


DALLO PSICOLOGO PER L’ACUFENE

La maggior parte dei pazienti con acufene può essere aiutata da un intervento psicologico. Questo disturbo, solo apparentemente banale, può creare un vero e proprio stato invalidante, coinvolgendo l’assetto emozionale del malato, la sua vita di relazione, il ritmo sonno-veglia, le attitudini lavorative, il livello di attenzione e concentrazione, inducendo o, molto più spesso, potenziando stati ansioso-depressivi preesistenti, interferendo pertanto sulla qualità della vita. Gli effetti sulla vita delle persone colpite dal disturbo, così come dichiarato da loro stesse, sono spesso molto drammatici.

Quali soluzioni? Se viene individuata una causa di fondo, il trattamento medico dell’acufene può portare a miglioramenti. In caso contrario, se l’acufene è “da stress” , in genere si ricorre al sostegno psicologico.

Il sostegno psicologico

Chi è affetto da acufene ha subìto un cambiamento nella sua vita. Ha un disagio persistente ed ecco che lo psicologo è importante per migliorare la qualità della vita.
Lo psicologo interpreta i problemi del paziente con acufene da un punto di vista diverso rispetto all’otorinolaringoiatra. Con l’approccio psicologico non si cerca di eliminare l’acufene, bensì si vuole migliorare l’esistenza del paziente superando quei momenti di incertezza che gli impediscono di convivere con l’acufene. vale la pena ricordare che le reazioni emotive che si hanno di fronte ad un evento imprevisto dipendono strettamente dal significato che si attribuisce a quell’evento.
Una situazione tipica di chi soffre di acufene (in particolare per quegli acufeni che non sono localizzabili con precisione ad un orecchio, ma che vengono percepiti come rumori all’interno della testa) è quella in cui il pensiero del paziente corre ad un tumore cerebrale o ad altra patologia grave endocranica. Ecco che il sostegno di uno psicologo, ovviamente previo un consulto con l’otorinolaringoiatra curante, che dovrà escludere una patologia importante, si rivelerà fondamentale nel sostegno al paziente.

Mindfullness

L’obiettivo della Mindfullness è favorire il cambiamento e il benessere psicologico cercando di stimolare l’accettazione del “disturbo acufene” e contrastare la concentrazione dei pensieri su questo disturbo. Per accettazione si deve intendere uno sforzo mentale rivolto a convivere con la realtà e non a subirla. Il decentramento dei pensieri è un’altra azione cognitiva importante dove il soggetto non dovrà essere sopraffatto dal pensiero acufene. Il concetto di mindfullness deriva dagli studi di meditazione buddista, Zen e Yoga. La mindfullness si è rivelata importante per imparare a vivere l’esperienza dell’acufene in modo differente da come siamo abituati a fare. Si deve imparare a valutare l’acufene come un fenomeno che accade dentro di noi, accettandolo per ciò che è, senza poterlo modificare. Nel paziente con acufene si crea un circolo vizioso tra attenzione selettiva, poi pensieri rivolti al disturbo acufene e aumento del disagio. Questa meditazione si pone l’obiettivo di interrompere questo ciclo. La finalità è quella di arrivare a decentrare i pensieri e scoprire di poter convivere con l’acufene.

In conclusione con il sostegno psicologico si fanno emergere i pensieri disfunzionali che sono spesso presenti nella mente di chi è affetto da acufene. Il fine è superare lo stato di stress, l’ansia ed eccessiva attivazione. La mindfullness agisce migliorando le capacità soggettive di accettare il sintomo.


Dott.ssa Silvia Darecchio – contatti 

Burnout: sindrome da stress lavoro-correlata riconosciuta dall’OMS

LA NOTIZIA: BURNOUT E OMS

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E’ notizia di quest’ultima settimana che l’Organizzazione Mondiale della Sanità, dopo decenni di studi, ha riconosciuto il burnout come una sindrome diagnosticabile, caratterizzata da una costellazione di sintomi e segni variabili, non riconducibili ad una causa comune. Inizialmente l’agenzia speciale delle Nazioni Unite aveva lasciato intendere che si trattasse di una malattia (con sintomi ripetitivi ed una causa certa) dopo averla inserita erroneamente per la prima volta nel relativo elenco. Poi, con più dati a disposizione, ha specificato che resta un fenomeno occupazionale (stress da lavoro) per il quale è possibile, oltre ad una diagnosi, una cura. 

MA COSA E’ IL BURNOUT?

Il termine inglese burnout (in italiano “scoppiato”, “crollato”, “spento”, “esaurito”) viene utilizzato per descrivere una sindrome caratterizzata da progressiva perdita di ideali, energia, propositi e scopi che si determina sui luoghi di lavoro.

Il primo ad occuparsi di burnout è stato lo psicologo Herbert Freudenberger nel 1974.

IL BURNOUT E’ UNO “STATO DI FRUSTRAZIONE NATO DALLA DEVOZIONE AD UNA CAUSA, AD UNO STILE DI VITA, AD UNA RELAZIONE CHE HA MANCATO DI PRODURRE LA RICOMPENSA ATTESA.”  H.J. FREUDENBERGER

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La sindrome del burnout, inizialmente associata solo alle professioni sanitarie e assistenziali, è oggi riconosciuta come associata a qualsiasi contesto lavorativo con alte condizioni stressanti. Secondo l’Istituto Nazionale della Salute Americano, chiunque può soffrirne, dalla celebrità alla casalinga, passando per le persone in carriera, agli impiegati sovraccaricati di lavoro. Molti studiosi considerano questa sindrome non solo come una condizione di sofferenza individuale legata al lavoro (stress lavorativo), ma anche come un problema di natura sociale provocato da dinamiche sociali, politiche ed economiche; la sindrome può infatti interessare il singolo lavoratore, lo staff nel suo insieme, l’azienda ma anche le istituzioni (per esempio i Vigili del Fuoco, i Militari, le Forze dell’Ordine ecc.).

IL BURNOUT COME SINDROME DA STRESS LAVORO-CORRELATA

Sappiamo che lo stress agisce a livello globale sul funzionamento dell’organismo danneggiando e incidendo negativamente sulla salute.  Nella situazione di burnout, il lavoratore, oltre a sperimentare un forte stress (concausa del disturbo), arriva a rinnegare le motivazioni emotive che lo avevano portato a scegliere quel lavoro. Maslach e Leiter (1997) hanno definito il burnout come una erosione dell’impegno nel lavoro, laddove l’impegno è caratterizzato da fattori quali: l’ energia, il coinvolgimento e l’ efficacia. Impegno e burnout allora, possono essere immaginati come le due estremità opposte di un continuum.

Le dimensioni tipiche del burnout sono:

  • Esaurimento: è la prima reazione ad una condizione di stress estremo. La persona sente di essere “esaurita” quando si accorge di aver oltrepassato il proprio limite emozionale e fisico: si sente incapace di rilassarsi, di recuperare, prosciugata, manca dell’ energia necessaria per affrontare novità e sfide.
  • Cinismo: tale atteggiamento rappresenta il tentativo di proteggere se stessi dall’esaurimento e dalla delusione. La persona assume un atteggiamento freddo e distaccato nei confronti del lavoro e delle persone (colleghi, utenti, ecc…), per mettersi “al riparo”. Questo atteggiamento di indifferenza viene adottato per ridurre al minimo il proprio coinvolgimento emotivo nel lavoro e per mettere da parte (fino a rinnegare) i propri ideali e valori. Un atteggiamento così negativo può compromettere seriamente il  benessere di una persona, il suo equilibrio psico-fisico e la sua capacità di lavorare.
  • Inefficienza: è la conseguenza ultima del processo e si realizza quando la persona perde fiducia nelle proprie capacità e in sé stessa. Quando in una persona cresce la sensazione di inadeguatezza, qualsiasi progetto nuovo viene vissuto come opprimente. Il lavoratore ha l’impressione che il mondo trami contro ogni suo tentativo di fare progressi, e quel poco che riesce a realizzare, appare insignificante. Inutile e troppo difficoltoso diventa allora impegnarsi ulteriormente.

SINTOMI

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La sindrome si distingue dallo stress, così come si distingue dalla nevrosi, in quanto disturbo non della personalità ma del ruolo lavorativo. E’ caratterizzata da manifestazioni quali:

  • nervosismo,
  • irrequietezza,
  • apatia,
  • indifferenza,
  • cinismo,
  • ostilità.

Dal punto di vista clinico (psicopatologico) i sintomi del burnout sono molteplici, richiamano i disturbi dello spettro ansioso-depressivo, sottolineano la particolare tendenza alla somatizzazione e allo sviluppo di disturbi comportamentali.  Il soggetto colpito da burnout manifesta:

  • Sintomi aspecifici: insonnia, stanchezza, apatia, nervosismo, irrequietezza, esaurimento ;
  • Sintomi somatici: insorgenza di varie patologie (ulcera, cefalea, disturbi cardiovascolari, difficoltà sessuali ecc.)
  • Sintomi psicologici: irritabilità, aggressività, rabbia, risentimento, estrema difficoltà ad andare al lavoro ogni giorno, indifferenza, depressione, bassa stima di sé, senso di colpa, sensazione di fallimento, negativismo, sospetto e paranoia, rigidità di pensiero e resistenza al cambiamento, isolamento, sensazione di immobilismo, difficoltà nelle relazioni, cinismo, atteggiamento colpevolizzante e critico nei confronti dei colleghi e degli eventuali utenti.

Inoltre il burnout, molto spesso, porta il soggetto ad abuso di alcool, di psicofarmaci o fumo.

LE CAUSE INDIVIDUALI ED AMBIENTALI 

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Superficialmente si ritiene che il burnout sia esclusivamente un problema dell’individuo: le persone manifesterebbero tale disturbo a causa di “difetti” della loro personalità, dei loro comportamenti o delle loro competenze. In base a questo punto di vista, gli individui rappresentano il problema, e la soluzione sta nel lavorare su di loro o nel sostituirli. Vari studi hanno invece dimostrato come il burnout sia un problema sistemico: delle interazioni multidimensionali tra il lavoratore e il contesto sociale e organizzativo in cui il lavoratore stesso opera. Il lavoro (contesto, contenuto, struttura, ecc) infatti modella il modo in cui le persone interagiscono tra di loro e il modo in cui ricoprono la propria mansione. Quando l’ambiente di lavoro non riconosce l’aspetto umano, il rischio di burnout aumenta.

Alcune delle cause specifiche sono:

  • gratificazioni insufficienti;
  • scarsa remunerazione;
  • assenza di equità;
  • sovraccarico di lavoro;
  • mancanza di controllo;
  • crollo del senso di appartenenza;
  • valori contrastanti.

Fattori che possono determinare la sindrome

  1. Fattori del contesto e della struttura organizzativa

Esistono delle specifiche condizioni, legate all’ambiente di lavoro e all’organizzazione interna della struttura lavorativa, che aumentano il rischio di burnout, intensificando tensioni, stress e demotivazione. Tra queste troviamo:

  • il conflitto di ruolo:  si ha quando il lavoratore ritiene che le richieste che gli vengono rivolte siano incompatibili con il proprio ruolo professionale;
  • l’ ambiguità circa il proprio ruolo: si ha quando il lavoratore ha ricevuto/riceve insufficienti informazioni rispetto alla propria posizione/mansione;
  • la struttura di potere: riguarda il modo in cui vengono prese le decisioni nell’ambito lavorativo e la possibilità che ha l’individuo di parteciparvi;
  • il sovraccarico:  si ha quando all’individuo viene assegnato un eccessivo carico di lavoro/responsabilità, che non gli permette di svolgere serenamente e con soddisfazione la propria mansione;
  • la mancanza di stimolazione: si riferisce alla monotonia dell’attività lavorativa;
  • la turnazione lavorativa: la turnazione e l’orario lavorativo possono favorire l’insorgenza della sindrome; questo avviene più frequentemente nel personale che lavora secondo turni che non permettono di recuperare le energie necessarie;
  • retribuzione inadeguata.
  • 2. Fattori individuali 

Esistono dei tratti di personalità che rendono alcune persone più vulnerabili allo stress lavoro-correlato e quindi al burnout. Queste caratteristiche individuali interagendo con situazioni lavorative poco sensibili al “fattore umano”, possono portare con maggior frequenza al manifestarsi della sindrome. Tra queste abbiamo:

  • l’ introversione;
  • l’autoritarismo;
  • la tendenza a porsi obiettivi irrealistici;
  • uno stile di vita iperattivo;
  • l’abnegazione al lavoro (che arriva a sostituire la vita sociale);
  • il pensarsi indispensabili;
  • le motivazione e le aspettative professionali.

Esiste poi un tratto di personalità che è correlato alla sindrome, e cioè il tipo A: competitivo, ambizioso, aggressivo, puntuale, frettoloso, esigente con se stesso e con gli altri.

3. Fattori socio-demografici

  • differenza di genere: le donne sono più predisposte degli uomini;
  • età: nei primi anni di carriera si è più predisposti allo sviluppo della sindrome;
  • stato civile: le persone senza un compagno stabile sono più predisposte.

Per evitare che tale sindrome deteriori sia la vita lavorativa, sia la vita privata, bisogna intervenire velocemente e con efficacia.


Dott.ssa Silvia Darecchio – San Polo Parma (contatti)

 

 


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